Qu'est-ce que le comportement d'automutilation ?

Définition du comportement d'automutilation

Le comportement d'automutilation (CAM) est un comportement non suicidaire et autodirigé qui cause ou a le potentiel de causer des blessures physiques à la personne qui adopte le comportement (par exemple, des dommages aux tissus) (Shkedy, Shkedy, & Norton, 2019). Les formes courantes de CAM comprennent :

• Coup de tête
• Auto-morsure
• Auto-grattage et/ou grattage de la peau
• Autocoupeur
• Self-choking
• Autocollant
• Frapper des parties du corps contre des objets durs
• Mains en l'air
  

Les personnes autistes et celles ayant une déficience intellectuelle semblent être plus susceptibles que celles de la population générale de s'adonner au CAM. Des évaluations récentes estiment que 42 % des personnes autistes s'adonnent au comportement d'automutilation ; la prévalence du comportement d'automutilation chez les personnes présentant une déficience intellectuelle a été estimée à 7-12 % (Hagopian & Leoni, 2017 ; Steenfeldt, Jones, & Richards, 2020). Les comportements d'automutilation entraînent souvent des lésions tissulaires et, dans les cas graves, le CAM peut mettre la vie en danger. Les premiers signes d'automutilation peuvent apparaître tôt dans la vie, lorsqu'un individu est un tout petit, mais il est possible que les comportements apparaissent plus tard dans l'enfance ou à l'âge adulte. Les comportements d'automutilation sont pénibles pour la personne qui les subit et pour ceux qui s'en occupent (par exemple, les soignants, les éducateurs). En outre, le comportement d'automutilation peut limiter les relations sociales, l'intégration dans la communauté et les possibilités d'apprentissage d'une personne.

Sam est un adolescent de 14 ans qui parle peu et qui a des antécédents de comportements d'automutilation, notamment au niveau de la bouche. L'enseignant de Sam a remarqué qu'il a du sang dans la bouche et qu'il semble essayer activement d'arracher sa dent, bien qu'il ait déjà perdu toutes ses dents de lait. Elle demande à Sam s'il a mal ou s'il peut expliquer pourquoi il s'arrache les dents, mais il ne répond pas. Elle craint que son comportement ne soit dû à son état de détresse et appelle ses tuteurs. Les tuteurs de Sam ont également été témoins de son arrachage de dents et confirment qu'il est allé chez le dentiste récemment et que le dentiste n'a rien trouvé qui puisse causer de l'inconfort à Sam. Sa dernière visite chez le pédiatre n'a pas non plus révélé de signes de douleur. Les tuteurs et l'enseignant décident de demander une réunion avec l'équipe de l'école pour discuter d'autres perspectives sur la question.

Fonctions clés du comportement d'automutilation

Pour soutenir au mieux l'individu, il est important de comprendre les raisons de ce comportement. Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles un individu peut s'engager dans le CAM, allant de facteurs biomédicaux à des raisons sociales ou environnementales.

Le comportement d'automutilation peut devenir plus prononcé lorsqu'une personne est confrontée à des événements biomédicaux tels que la privation de sommeil, la faim, la douleur ou une maladie physique ou mentale. Parfois, le comportement d'automutilation peut aider à concurrencer la douleur associée à un état biomédical. Par exemple, le fait de frapper l'oreille peut coïncider avec une infection de l'oreille.

Le comportement d'automutilation peut être un moyen d'augmenter ou de diminuer la stimulation sensorielle. Les personnes autistes peuvent présenter une hypo- ou une hyper-réactivité aux stimuli sensoriels ; l'adoption d'un comportement d'automutilation peut aider à répondre à un besoin sensoriel. [Insérer un lien vers la boîte à outils sur le traitement sensoriel].

Souvent, le CAM est un moyen de communication. Un comportement problématique grave tel que le CAM n'est pas inévitable, bien que le risque augmente pour les personnes rencontrant des difficultés intellectuelles et de communication graves (McClintock et al., 2003). Parfois, l'engagement dans le CAM peut être le seul et/ou le plus efficace moyen dont dispose une personne pour communiquer un désir ou un besoin.

Il est important de garder à l'esprit qu'il y a souvent de multiples facteurs qui influencent l'occurrence du CAM. Par exemple, une personne peut s'engager dans le CAM à la fois pour éviter une tâche non préférée et pour accéder à une activité différente. Le manque d'attention peut également se développer en raison d'un apprentissage "accidentel". Par exemple, une personne peut initialement s'adonner au CAM pour diminuer la douleur physique due à une cause biomédicale, mais apprendre que le CAM entraîne également d'autres changements environnementaux, comme l'attention du soignant ou l'évitement d'une situation désagréable.

Le comportement d'automutilation ne doit pas être considéré comme une manipulation ; il doit plutôt être reconnu comme une communication et une indication que la personne peut bénéficier de l'aide d'un professionnel. Il est possible que d'autres comportements stéréotypés répétitifs (par exemple, le fait de porter la main à la bouche de façon excessive) puissent entraîner des lésions tissulaires, mais ils sont considérés comme distincts du comportement d'automutilation car ils ne constituent pas une tentative de communication ou une réponse à une cause biologique.  Le CAM est pénible à la fois pour la personne et pour son entourage ; un soutien compatissant doit être apporté à la fois à la personne et à ses soignants. 

Détermination des facteurs contribuant au comportement d'automutilation

Il est important d'identifier les raisons pour lesquelles le CAM peut se produire afin d'éclairer les décisions sur les stratégies qui pourraient être utiles. Considérez les questions suivantes :

• Est-il possible que la personne éprouve un malaise physique ? (Par exemple, maux de tête, malaise gastro-intestinal ; maladie ; faim ; fatigue ; douleur)
• Y a-t-il des stimuli environnementaux inconfortables ou inhabituels ? (Par example, sons, sensations tactiles, changement de lumière)
• Qu'est-ce que la personne essaie de communiquer ?
• Que s'est-il passé immédiatement avant que le CAM ne se produise ? (Par exemple, un changement inattendu ; l'interruption d'une activité favorite ; le refus d'une demande)
• Y a-t-il eu des comportements précurseurs qui se sont produits avant le CAM et qui indiquent une détresse ou une frustration ? (Par exemple, des demandes ou des déclarations, des vocalisations fortes ou colériques, des gestes, des tentatives de quitter la situation).
• Qui était présent?
• Comment les personnes présentes ont-elles réagi au CAM ?

Identifier les relations temporelles : Le CAM se produit-il davantage le matin que l'après-midi ou forme-t-il un schéma cyclique au cours de la semaine ou du mois ?

Il peut être utile de noter ce qui s'est passé avant, pendant et après l'incident, l'heure à laquelle il s'est produit, les personnes présentes et le contexte dans lequel il s'est produit. Les notes écrites sont souvent plus précises que les souvenirs d'un événement. Une fiche d'enregistrement téléchargeable est disponible ici. Vous pouvez également envisager d'enregistrer des vidéos des comportements à risque pour les partager avec votre médecin et votre équipe clinique, en particulier s'ils ne sont pas en mesure d'observer les comportements eux-mêmes. Ces notes et ces vidéos peuvent vous aider, vous et votre équipe de traitement, à identifier des schémas dans l'apparition du CAM et à mieux comprendre ce que la personne communique.

Lors de la réunion, les enseignants, les assistants pédagogiques, l'orthophoniste, l'ergothérapeute et les parents de Sam comparent leurs observations sur les moments où ils remarquent qu'il est le plus susceptible de s'arracher les dents. L'enseignante de Sam a remarqué qu'il semble avoir le plus de difficultés les jours d'auditorium de l'école. Elle se rappelle également que Sam a du mal à rester assis et à se concentrer lorsque la classe est bruyante. L'orthophoniste de Sam mentionne qu'il a du mal à lire l'heure ; il ne semble pas comprendre combien de temps il doit attendre la fin d'une activité et le début d'une autre. Son ergothérapeute indique également que Sam semble être extrêmement sensible aux bruits forts et montre des signes d'anxiété dans les endroits bondés. Dans ces cas-là, son comportement d'autosatisfaction consiste à remuer ou à marcher autour de la salle de classe. Le groupe convient qu'un avis extérieur serait utile pour déterminer le but de ce comportement et la meilleure façon de modifier l'environnement afin de réduire la détresse de Sam. Il est décidé que la prochaine étape consistera à appeler un professionnel qualifié pour qu'il se prononce sur la question.

Plan d'action : Consulter les professionnels

Consultez un professionnel de la santé pour évaluer les conditions médicales sous-jacentes qui pourraient contribuer à l'apparition du CAM. Vous pouvez envisager d'explorer les autres suggestions ci-dessous pendant que le médecin évalue les éventuels problèmes de santé physique de votre enfant.

Rencontrez un clinicien pour discuter de vos préoccupations. Votre clinicien peut être un analyste du comportement certifié par la Commission ou un consultant en comportement. Le clinicien peut procéder à une évaluation fonctionnelle du comportement afin de déterminer la raison de l'apparition du CAM. Une évaluation fonctionnelle du comportement comprend généralement 1) un entretien complet avec les membres de la famille et les personnes qui connaissent bien l'enfant ; 2) l'identification du comportement préoccupant et des contextes dans lesquels il se produit ; 3) le développement d'une hypothèse sur la raison pour laquelle le comportement se produit ; et 4) le développement d'un plan de soutien complet basé sur la fonction hypothétique du comportement tout en se concentrant sur la sécurité, la gestion des antécédents, la réponse environnementale, l'enseignement de la communication et d'autres compétences pertinentes, et d'autres soutiens positifs.

Une évaluation fonctionnelle du comportement est une étape importante dans la prise en charge du CAM car elle aide l'équipe de soutien à mieux comprendre pourquoi le comportement se produit. Comprendre la fonction d'un comportement augmente la probabilité d'élaborer un plan de soutien sûr, compatissant et efficace.

L'école demande que le psychologue scolaire du district vienne faire une évaluation fonctionnelle du comportement de Sam un jour d'assemblée. Elle examine également les notes de la réunion précédente et appelle les membres de l'équipe de Sam pour leur poser des questions de suivi. Pendant l'assemblée, elle surveille attentivement Sam et note qu'il semble plus stressé au fur et à mesure de la présentation.

Du point de vue de Sam, lorsqu'il se trouve dans des endroits bondés, il a l'impression qu'un ballon de pression s'accumule dans sa poitrine et il devient frustré. Il se laisse facilement submerger par les mots qu'il entend et ne peut généralement se concentrer que pendant quelques minutes. Sam aimerait se lever et courir ou avoir quelque chose à dessiner ou à tripoter pour dépenser son énergie, mais il ne sait pas comment demander ce dont il a besoin. Comme il a l'impression qu'il n'a pas le droit de se lever ou de gigoter pendant l'assemblée, il utilise cette énergie frustrée pour se concentrer sur l'arrachage d'une dent.

Services de traitement et de soutien

*AIDE Canada ne fait pas la promotion d'une approche ou d'un traitement spécifique plutôt qu'un autre, et ce document ne constitue pas un avis médical. Veuillez consulter un professionnel pour prendre une décision éclairée sur la meilleure façon de soutenir le membre de votre famille. *

Les comportements d'automutilation sont généralement traités par des interventions médicales et comportementales, complétées par d'autres aides professionnelles. Il est important que le traitement du CAM soit individualisé et suivi par une équipe ayant reçu une formation spécialisée. Vous trouverez ci-dessous une vue d'ensemble des interventions courantes en matière de comportement d'automutilation.

Un aspect des options de traitement qu'il est important de souligner est que, souvent, le CAM n'est pas considéré comme une priorité jusqu'à ce qu'il éclipse tous les autres aspects de la vie de la personne. Par exemple, l'orthophoniste d'un enfant peut avoir pour objectif déclaré que l'enfant soit capable de dire une phrase complète pour communiquer ses besoins, mais le plus gros problème dans la vie de l'enfant est le CAM qui s'intensifie, et l'enfant n'a pas les outils pour communiquer qu'il est contrarié avant que le CAM ne commence. L'objectif principal devrait être de résoudre le problème du CAM.

Traitements médicaux

1. Traitement des problèmes médicaux et dentaires sous-jacents. Étant donné que le CAM peut être le symptôme d'une douleur ou d'un malaise sous-jacent (par exemple, des maux de tête, des infections urinaires), les personnes qui pratiquent le CAM devraient être examinées pour des problèmes médicaux ou dentaires potentiels dès le début du traitement.
2. Traitement pharmacologique. Les causes physiologiques du CAM ne sont pas bien comprises. L'utilisation de médicaments psychiatriques n'est pas seulement utilisée pour traiter les symptômes du CAM qui ne sont pas bien compris, mais plus souvent les comorbidités existantes telles que le TDAH, la dépression, l'anxiété, le TOC, etc.  La médication est généralement axée sur la réduction des symptômes et guidée par le jugement clinique du médecin/psychiatre prescripteur. La sélection des traitements pharmacologiques est hautement individualisée et le traitement est étroitement surveillé.

Traitements comportementaux

Les analystes du comportement certifiés par le conseil d'administration (BCBAs®) et les consultants en comportement travaillent en collaboration avec la personne ayant un CAM et ses soignants pour élaborer un plan complet de soutien comportemental. Les plans de soutien comportemental sont généralement axés sur la promotion de la sécurité, l'aménagement de l'environnement de la personne afin de réduire la probabilité d'un CAM, une réponse cohérente et thérapeutique au CAM et l'enseignement de nouvelles compétences. Un plan global de soutien comportemental peut comprendre les éléments suivants :

1. Stratégies antécédentes (prévention). Si une évaluation fonctionnelle du comportement ou une analyse fonctionnelle identifie des déclencheurs clairs du CAM (par exemple, la présentation d'une tâche d'apprentissage, l'interruption d'activités préférées), des modifications peuvent être apportées à l'environnement d'une personne pour prévenir le CAM. Voici quelques exemples de stratégies antécédentes courantes :
   • Offrir des choix
   • Réduire ou éliminer les entrées sensorielles aversives (par exemple, les lumières vives, les bruits forts).
   • Réduire la difficulté des tâches qui évoquent le CAM
   • Enrichir l'environnement de la personne par des activités agréables.
   • Entraîner l'entourage de la personne à fournir une qualité différente d'interaction sociale ou une attention plus fréquente.
   • Entraîner les personnes qui entourent la personne à utiliser des supports visuels et/ou à suivre des routines prévisibles.
   • Apprendre à l'entourage de la personne à reconnaître les signes précurseurs de son mal-être, de sa détresse ou de ses besoins non satisfaits et à y répondre.
2. Stratégies d'enseignement (développement des compétences). À la suite d'une évaluation fonctionnelle du comportement, les cliniciens peuvent enseigner de nouvelles compétences afin de remplacer les CAM et/ou de réduire le besoin de s'engager dans des CAM :

    

   • Formation à la communication fonctionnelle (FCF). La formation à la communication fonctionnelle peut être utilisée pour établir une communication alternative et efficace entre la personne qui pratique le CAM et son entourage (soignants, enseignants, etc.). La formation à la communication fonctionnelle consiste à remplacer le CAM par une autre façon de communiquer ses désirs et ses besoins. Par exemple, si une personne fait du bruit lorsqu'on lui demande d'éteindre la télévision, on peut lui apprendre à demander plus de temps plutôt que de faire du bruit.
     
   • Enseignement de techniques d'adaptation. Une fois qu'une personne a trouvé un moyen sûr et efficace de communiquer ses désirs et ses besoins, les cliniciens peuvent recommander l'enseignement d'une variété de techniques d'adaptation. L'enseignement d'aptitudes de tolérance peut aider une personne qui pratique le CAM à faire face aux déceptions et aux frustrations rencontrées dans la vie quotidienne. Par exemple, on peut enseigner à un enfant des stratégies d'adaptation qui l'aident à tolérer d'attendre pendant que son parent prépare son repas préféré.
   • Enseigner d'autres compétences qui permettent de réduire le CAM. Différentes stratégies d'acquisition d'aptitudes seront appropriées pour chaque personne souffrant de frasques. Ensemble, une équipe interdisciplinaire peut identifier les compétences qui augmentent l'autonomie et l'indépendance de la personne.
3. Autres traitements basés sur la fonction. Un BCBA® ou un clinicien en soutien comportemental positif peut travailler avec une personne et ses soignants pour développer une variété d'interventions basées sur la fonction.

Autres traitements

1. L'orthophonie. Les orthophonistes sont des experts de la parole, du langage normal et perturbé, de l'interaction sociale, de la communication verbale et non verbale, de l'alimentation et de la communication fonctionnelle. Les orthophonistes soutiennent le développement des compétences sociales et de communication, y compris (mais sans s'y limiter) la communication améliorée et alternative.
2. L'ergothérapie. Les ergothérapeutes évaluent et apportent un soutien dans les domaines du traitement sensoriel, de la santé physique et de la santé socio-émotionnelle.
   
3. Équipement de protection. Lorsqu'il existe un risque sérieux de blessure mortelle, il peut être nécessaire d'utiliser un équipement de protection pour prévenir les blessures, au moins temporairement. Les casques, manches et autres équipements de protection peuvent réduire ou éliminer le risque de blessures dues à un CAM grave. L'utilisation d'équipement de protection varie selon les individus et devrait être sous la direction et la supervision d'un BCBA et/ou d'un ergothérapeute

   Après avoir discuté avec l'équipe et observé Sam lors de l'assemblée, le psychologue scolaire recommande de donner à Sam un objet sur lequel dessiner ou un jouet à utiliser en silence en classe et un casque antibruit pour l'aider à se concentrer. L'enseignant de Sam utilisera également une aide visuelle qui indique le temps restant dans une activité afin qu'il puisse voir combien de temps il doit rester assis. Les tuteurs de Sam sont d'accord pour qu'il ait droit à une pause s'il a besoin de se lever et de se déplacer au fond de l'auditorium ou de la classe. Maintenant que Sam a mis en place des stratégies, il réussit mieux à rester assis pendant les cours et les jours d'auditorium. Parce qu'il a une façon sûre et productive d'utiliser son énergie, et une aide visuelle pour montrer combien de temps il doit attendre, Sam ne tire plus sur ses dents.

   Conclusion/Résume
   

   Le traitement du CAM est complexe et nécessite un traitement individualisé et complet mené par une équipe interdisciplinaire de professionnels expérimentés et formés dans le traitement du CAM.

   Prendre soin d'une personne qui a un comportement de CAM peut être difficile et isolant. Il est important que les personnes souffrant de ce type de comportement soient soutenues par une équipe complète d'aidants et de professionnels spécialisés dans le traitement de ce type de comportement. De même, il est important que les aidants bénéficient d'une gamme de services qui peuvent inclure des soins de répit et des services de santé mentale.

   Le comportement d'automutilation n'est pas inévitable ; il existe une variété d'approches thérapeutiques qui peuvent réduire la fréquence et la gravité du comportement d'automutilation. Les soignants sont encouragés à se mettre en relation avec des professionnels afin d'accéder au soutien spécialisé nécessaire pour traiter le comportement d'automutilation.

   Trouver de l'aide

    

   Il est important de s'assurer que le ou les professionnels ont une formation spécialisée et une expérience dans le traitement du CAM. Considérez les questions suivantes lorsque vous rencontrez des cliniciens potentiels :

• Quelles sont les références du clinicien ?
• Quelle formation spécialisée en matière de CAM le clinicien a-t-il suivie ? Quelles sont les limites de sa formation ? Y a-t-il des comportements qu'il ne serait pas à l'aise de traiter ?
• Le clinicien travaille-t-il en collaboration avec des équipes interdisciplinaires ?
• Quelle est la procédure suivie par le clinicien pour obtenir un consentement/un accord éclairé ?
• Quelles sont les priorités du clinicien dans le traitement du CAM ?
• Quelles sont les étapes que le clinicien suit généralement pour évaluer le CAM et développer un plan de soutien ?
• Comment le clinicien intègre-t-il les forces et les intérêts de la personne dans la planification du soutien et le développement des compétences ?
• Comment les progrès seront-ils évalués ?
• À quelle fréquence le clinicien sera-t-il disponible pour vous rencontrer ?

Le tableau ci-dessous donne un aperçu des professionnels susceptibles d'être impliqués dans le traitement du CAM et de la manière dont vous pouvez accéder à leurs services.

Références et ressources dans un document séparé.

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